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FORMULAIRE D’APPLICATION PRÉLIMINAIRE
POUR RESPONSABLES DE GARDE
Nom :
*
Adresse :
*
Code postal :
*
Numéro de téléphone :
*
Adresse électronique :
*
Langues parlées :
*
Écoles dans votre voisinage :
*
SVP veuillez lister les autres personnes régulièrement dans votre foyer:
Personne 1
Nom :
*
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
*
Relation avec vous :
*
Heures habituellement à la maison :
*
Personne 2
Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Relation avec vous :
Heures habituellement à la maison :
Personne 3
Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Relation avec vous :
Heures habituellement à la maison :
Personne 4
Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Relation avec vous :
Heures habituellement à la maison :
Personne 5
Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Relation avec vous :
Heures habituellement à la maison :
Préférence d'âge des enfants qui vous intéresse :
*
Votre disponibilité pour offrir un service de garde :
*
Le jour
En soirée
Fin de semaine
Les heures préférées :
Fumez-vous?
*
Oui
Non
Est-ce qu'il y a des fumeurs dans votre foyer
*
Oui
Non
Vos vaccinations sont-elles à jour, y compris pour le COVID-19?
*
Oui
Non
Commentaire :
Avez-vous une piscine?
*
Oui
Non
Avez-vous un étang?
*
Oui
Non
Avez-vous un bain tourbillon?
*
Oui
Non
Avez-vous des animaux?
*
Oui
Non
Est-ce que vous vous occupez actuellement d'enfants à votre domicile?
*
Oui
Non
Si oui, combien d'enfants et quel âge ont-ils?
Travaillez-vous présentement avec une autre agence?
*
Oui
Non
Est-ce quelqu'un vous a référé à notre service?
EPEI
Oui
Non
Autre formation, éducation et/ou expérience en services de garde d'enfants:
Soumettre
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